Mi querido Javier:

     Sin querer queriendo, has tocado uno de los muchos temas que a modo de flecos quedan en el llamado PARTO HUMANIZADO, quizas por ello en el encabezado figure la palabra PROYECTO, dices que la instrumentalizacion, indice de cesareas y morbilidad aumenta con la anestesia epidural, pues esto es una verdad que se mantiene por si sola sin acudir a trabajos de investigación, ni al cochrane, solo basta con la experiencia del dia a dia, principal fuente donde debe beber el médico. Hoy han aumentado el % de cesareas tantos las electivas como las iterativas. Hoy pocos saben que la AE triplica el expulsivo y hay que tener la paciencia de esperar y la suerte de que el niño no empiece a perder su bienestar. Pero algo innegable es que la mujer tiene el DERECHO a parir sin dolor, en mi hospital el 100% de las mujeres que solicitan una AE la tienen, como se "casan" esos dos conceptos, parir sin dolor y disminuir el intervencionismo?.

     Dicho esto a modo de apunte, expondria como se puede titular PARTO SIN RIESGO, si este solo puede aparecer en ocasiones en el mismo momento del proceso de dar a luz?, en todo caso se podria hablar de mujer de bajo riesgo anamnésico y parto, a quien no le ha dado taquicardia cuando un presunto parto de bajo riesgo se convierte en uno de alto riesgo?, y nosotros los ginecologos jugamos con dos vidas, la madre y el niño, vosotros los neonatologos solo con una, que ya es bastante..

     Y el tema legal?, que decimos de él? y como se trataria en este PROYECTO la lex artis y los protocolos de las sociedades a las que pertenecemos? y un largo etc de puntos, que a mi entender no han sido resueltos aún.....quizas y dejo esta pregunta en el aire, no nos estaremos moviendo entre nimiedades y a los que nos hacemos esas preguntas se nos llaman inmovilistas?.

     Un saludo.

     Diego Gonzalez Garrido

     Ginecologo coordinador de Maternidad.

Hospital clinico Virgen de la Victoria de Malaga

Hola Javier.

En primer lugar agradecerte la mención que haces al grupo y a los foros.

Y sobre todo que te hayas animado a participar con un tema de tanta relevancia, aportando bibliografía actualizada.

Como sabes Longinos es miembro del grupo coordinador del proyecto y uno de sus “padres” en este singular parto que te aseguro se está llevando sin analgesia farmacológica.  Esta circunstancia y su artículo te pueden dar una idea del interés que tenemos en el tema.

Para situarnos quizá convenga hacer una breve contextualización histórica en nuestro medio. Así en 1995, con el decreto 101 ya se establece que la mujer tiene derecho:

Al parto natural, es decir, no acelerar ni retrasar éste, a menos que sea necesario por el estado de salud de la parturienta o del feto, y a la reducción del dolor por medios anestésicos, si así es consentido por la misma.

Pese a este planteamiento, todos sabemos que a partir de ese momento, la anestesia epidural se convierte en un objetivo político-sanitario y se incorpora progresivamente a los contratos programa del SAS y de los centros públicos.

El proceso asistencial integrado recoge ya que se debe:

Ofertar las diferentes técnicas de analgesia, incluida la epidural, al 100% de las gestantes.

Y los sucesivos contratos programa acaban recogiendo como objetivo un 80% de epidurales sobre el total de partos.

No se puede abordar este tema sin tener en cuenta el valor “simbólico” que la anulación del dolor durante el parto tiene en nuestra cultura. Simplemente porque se acaba con la maldición bíblica del “parirás con dolor”.

Sabemos que la implantación de éste procedimiento, utilizado de forma rutinaria, ha sido tremendamente eficaz y la única dificultad con la que se encontró fue la disponibilidad de anestesistas y no las resistencias de otros profesionales o de las usuarias.

La evidencia científica disponible nos sigue diciendo que es el método más eficaz para el alivio del dolor pero no está exento de complicaciones, efectos indeseados, aumento del intervencionismo, etc.

Como en toda actuación en el marco de la salud hay que racionalizar su uso y dejar de lado esa tendencia a “universalizar” sin tener en cuenta otras variables y alternativas.

Me parece que en ese punto estamos.

El Ministerio en su Estrategia y en los Estándares y Recomendaciones para las maternidades hospitalarias sigue manteniendo que se trata del método más eficaz para el alivio del dolor durante el parto, haciendo mención a sus riesgos.

Y lo que es mejor, ahora ya sí se recoge la posibilidad de alternativas efectivas al mismo.

Quizá en este último aspecto esté nuestra mayor debilidad, la falta de aplicación de otros métodos de reducción del dolor no farmacológicos que empiezan con la posibilidad de contar con un ambiente adecuado, privacidad, intimidad, reducción de estímulos externos, acompañamiento y apoyo, etc. Que se pueden continuar con otros como el uso del agua durante la dilatación, libertad de posición, movilidad, ejercicios, masaje, electroterapia, agua destilada, acupuntura, sofronización e hipnosis, yoga.

Y menos “alternativos” como el nitroso…

Todos ellos con un mayor o menor grado de evidencia demostrada pero sin duda eficaces según los casos.

En definitiva el asunto es complejo y nuestras posiciones no deben suponer mayor confusión para las embarazadas sino una mejor y más amplia oferta en base a la evidencia y los recursos disponibles.

La charla a la que haces referencia está claramente referida a las prácticas y desarrollo en un parto “normal” o “poco intervenido” o “natural” o “fisiológico”, a gusto del consumidor. Y por tanto no hace referencia a la epidural, en cuyo caso se precisa un protocolo de actuación diferente.

La línea general se encamina al menor intervencionismo posible y a la libertad de elección debidamente informada. En este marco hay que situar la cuestión.

Por ello no se trata de firmar un objetivo como la tasa general de epidurales, sino la tasa epidurales satisfechas, la calidad de la asistencia en relación al alivio del dolor, la oferta disponible y por supuesto los resultados perinatales y la satisfacción de la mujer con todo el proceso.

La realidad que muestra la bibliografía disponible es que el modo de tratar del dolor es sólo una parte de la valoración que las mujeres hacen de todo el proceso. Con o sin anestesia epidural,  el trato, la intimidad, el respeto, la libertad de elección, la buena información, la relación con los profesionales, las prácticas adecuadas, etc.,  mantienen valores muy equidistantes en cuanto a la satisfacción final.

El plan de parto y nacimiento no podía ser ajeno a la situación actual. Cualquier mujer que elabora el suyo de forma individual deja claro este aspecto en el mismo: qué tipo de analgesia quiere usar durante el parto.

El optar por uno u otro medio va a condicionar en gran medida el resto del plan puesto que los protocolos son muy diferentes en cada caso.

Y sobre el momento de decidir no tengo nada claro que los pródromos sea el adecuado. En el caso de planteamientos “alternativos” a la epidural suele ser necesaria una preparación previa adecuada que precisa de un tiempo. Las últimas 10 semanas de gestación suelen ser las indicadas.

Por ello se ha visto conveniente incluirlo de esta manera en el plan de parto explorando las diferentes posibilidades con tiempo suficiente para prepararse y decidir las restantes opciones.

La clave va a estar sin duda en una adecuada preparación para el parto y nacimiento donde se forme e informe adecuadamente, se planteen las diferentes alternativas, se tomen decisiones compartidas y se provea de los recursos para abordar todas las posibilidades (o al menos las disponibles dentro de la cartera de servicios del sistema público).

En cualquier caso seguro que podemos ir enriqueciendo este debate entre todos y esperar que nuestras opiniones cuenten para evitar errores pasados.

Un saludo

Fco. José Pérez Ramos

Enfermero. Hospital de Motril.

Miembro del grupo de coordinación del Proyecto de Humanización de la Atención Perinatal en Andalucía.